Il lavoro di ricerca realizzato da Eurispes ed Enpam, sotto l’egida dell’Osservatorio su Salute, Previdenza e Legalità, offre una visione che si discosta nettamente dall’idea diffusa di una sanità pubblica al tracollo e sostanzialmente irriformabile. Basti pensare che i dati a livello internazionale attestano che in Italia il bene-salute è accettabilmente garantito, pur tra le difformità e gli squilibri che ne inficiano l’immagine complessiva.
Questo Rapporto – dichiara Gian Maria Fara, Presidente Eurispes – ha voluto osservare il sistema della sanità, con l’obbiettivo di “prendere contatto” con i diversi temi e le maggiori contraddizioni di un Sistema sanitario Nazionale per il quale è difficile esprimere una valutazione univoca, in grado di comprendere in sé le molte carenze come pure le tante eccellenze. Occorre soprattutto ricordare che, nonostante i ritardi e i problemi, il nostro Sistema sanitario nel confronto internazionale rimane uno dei migliori al mondo per la capacità di assicurare la salute dei nostri cittadini.
Secondo Alberto Oliveti, Presidente Fondazione Enpam: “Il nostro Ssn è un fiore all’occhiello di civiltà che vogliamo difendere anche nell’interesse dei nostri iscritti che in esso operano. Considerate le tendenze economico-finanziarie, gli andamenti demografici di denatalità e invecchiamento, l’evoluzione tecnologica e la digitalizzazione crediamo che la strada da percorrere per garantire la sostenibilità di un Ssn pubblico sia quella di selezionare i livelli essenziali di assistenza (Lea) possibili, quelli cioè che possiamo garantire a tutti su tutto il territorio nazionale”.
“Il nostro Rapporto – commenta Vincenzo Macrì, Presidente del Comitato Scientifico dell’Osservatorio Salute, Previdenza e Legalità – si astiene rigorosamente da qualsiasi tentazione di forzature interpretative dei dati acquisiti ed elaborati. Le fonti sono amplissime e, molte, di matrice internazionale. Da questo momento, divengono patrimonio comune delle forze politiche, degli studiosi, dell’opinione pubblica. Da segnalare la continua comparazione di tali dati con quelli di altri paesi europei. Ne risulta un quadro che apparirà sorprendente a chi ritiene, sulla base dell’informazione pubblica e di quella del web, che la situazione italiana sia decisamente peggiore delle altre per l’inefficienza, gli sprechi, le carenze organizzative, l’assenteismo, le prassi corruttive, che ne caratterizzano l’attività. E invece così non è”.
Il Rapporto ha analizzato il Sistema sanitario principalmente attraverso l’ottica dei cittadini/pazienti, ma senza nascondere le tematiche più generali della compatibilità nei conti pubblici.
L’Italia investe il 14,1% della spesa pubblica per mantenere il proprio sistema sanitario, l’1,1% meno della media europea. L’Irlanda è il paese che vi dedica la quota più alta (19,3%), ma questa spesa incide solo per il 5,7% del proprio Pil, dato che per l’Italia sale al 7%. Cipro è il paese che spende per la sanità la percentuale più bassa della spesa pubblica, pari al 2,6% del proprio Pil.
Gli operatori impegnati nella sanità rappresentano una quota di lavoro rilevante nel nostro Paese. Nel 2015 gli occupati nel comparto sono stati 1.796.000. Considerando la quota di lavoro nero e grigio che si annida soprattutto nell’area della cura alla persona, è legittimo ritenere che a questi si debbano aggiungere tra le 300.000 e le 400.000 unità, portando il totale a circa 2.200.000 addetti, ovvero ad una quota vicina al 10% del totale occupati del Paese.
Tra le tante contraddizioni e i punti critici, il Rapporto ha evidenziato il tema del precariato e della insufficienza degli organici, del forte invecchiamento del personale sanitario che in alcune aree, ed in particolare nella medicina generale (medico di base e pediatra di libera scelta), rischia nel futuro prossimo di generare dei vuoti incolmabili. Secondo i dati forniti dal Ministero della Salute e aggiornati al 2012 il comparto assorbiva 45.437 medici di medicina generale. Secondo la Federazione Italiana dei Medici di Famiglia circa 21.700 medici di base andranno in pensione entro il 2023, mentre il numero dei giovani medici “in ingresso” si prevede non superiore alle 6.000 unità. Questo significherà una carenza di 16.000 medici di base e la quasi certezza che entro il prossimo decennio almeno un terzo dei residenti nella Penisola non potrà avvalersi del medico di famiglia.
I servizi ospedalieri assorbono il 44,4% degli addetti, di questi il 18% è impiegato per mansioni non afferenti le professioni sanitarie. Questo dato fa intuire il livello di burocratizzazione della macchina sanitaria, con la presenza di una quota elevata del personale principalmente amministrativo che viene assorbita per il suo funzionamento.
Parallelamente, nelle Regioni sottoposte a piani di rientro si fa sempre più ricorso a lavoro precario per sopperire alla carenza di personale causata dal mancato turn-over. Con riferimento al 2011, nelle strutture della sanità pubblica opererebbero almeno 35.000 figure precarie, tra cui 10.000 medici.
In Italia operano 37.047 medici odontoiatri (Istat-Rcfl-2016). In confronto ad altri paesi europei la quota degli odontoiatri che lavorano nella sanità pubblica è tra le più basse, e sempre per il 2016 si assesta al 2,9%, ovvero a meno di 1.100 unità. Le cure dentarie sono dunque sostanzialmente a carico delle famiglie, incidendo fortemente sulla spesa sanitaria totale. I liberi professionisti sono 31.604, e a loro volta generano lavoro per decine di migliaia di assistenti alla poltrona, igienisti e addetti alla segreteria. Anche in questo caso non esistono studi attendibili in grado di “quotare” i numeri dei collaboratori degli studi dentistici.
Anche i temi legati agli sprechi e alle diverse aree di intervento dei fenomeni corruttivi che il Rapporto analizza a fondo, e la cui gravità è sotto gli occhi di tutti, non risultano una peculiarità del nostro Paese. Infatti le statistiche elaborate dagli organismi internazionali (Ocse e Ue) fanno rientrare l’Italia nei range medi di diffusione delle cattive pratiche e dell’illegalità.
Le stime più accreditate circa il tasso medio di corruzione e frode in sanità stimano nel 5,59%, con un range che spazia tra il 3,29 e il 10%. Se si applicassero questi valori alla situazione italiana, che per ciò che riguarda la spesa pubblica vale circa 113 miliardi di euro l’anno, ciò si tradurrebbe in un danno di circa di 6,5 miliardi di euro l’anno.
Se poi alla stima dell’impatto della corruzione sommiamo quella dell’inefficienza della spesa pubblica nel comparto sanitario (che inciderebbe per il 3% del totale) e il peso degli sprechi, valutato nell’ordine del 18% della spesa totale, l’insieme delle pratiche corruttive, degli sprechi e delle inefficienze, costerebbero annualmente al nostro Paese ben 23,6 miliardi di euro.
Il Rapporto ha valorizzato inoltre l’attività delle Forze dell’ordine fortemente impegnate nel contrasto dell’illegalità, e l’impatto positivo dell’azione di soggetti quali la Consip e l’Anac che negli ultimi hanno iniziato a intervenire sui fronti della razionalizzazione della spesa e del corretto funzionamento dei tanti soggetti pubblici che devono dispensare il bene salute.
L’attività del Comando dei Carabinieri per la Tutela della Salute ha prodotto solo nel 2016 ben 13.881 operazioni di controllo nell’area della sicurezza sanitaria e farmaceutica. Il valore complessivo delle sanzioni amministrative è stato di euro 6.151.019. Il valore dei beni sequestrati è stato di 165.347.185 euro. Sono state chiuse o sequestrate 237 strutture, e sequestrati 38.002 dispositivi e presidi medici, 727.933 confezioni di farmaci e 473.010 fiale o compresse.
La Guardia di Finanza per il 2016 ha segnalato che le frodi più ingenti hanno interessato le procedure di accreditamento di strutture sanitarie, per un valore economico di oltre 50,4 milioni di euro, seguite in questa non esaltante classifica dalle truffe legate alle indebite percezioni di rimborsi e pagamenti da parte del Servizio Sanitario Nazionale (27 milioni di euro) e alle illecite attività lavorative svolte da dipendenti (7,1 milioni di euro). All’interno delle attività volte a prevenire e reprimere le indebite esenzioni dal pagamento del ticket, la Guardia di Finanza è riuscita ad individuare solo nell’ultimo biennio ben 885 soggetti che, tramite false autocertificazioni, hanno beneficiato di prestazioni farmaceutiche e specialistiche per oltre 800.000 euro.
Focus specifici sono stati dedicati alle problematiche della medicina di emergenza, che presenta un numero di accessi (24 milioni l’anno) almeno per un quarto sostanzialmente immotivati, alla carenza del pubblico nell’area dell’odontoiatria, alla medicina difensiva. Per quanto riguarda quest’ultimo fenomeno, gli “sprechi” derivanti da pratiche di medicina difensiva ammonterebbero a ben 13 miliardi l’anno una cifra che corrisponde all’11,8% dell’intera spesa sanitaria totale (pubblica e privata). L’eccesso di cautela, dunque, graverebbe in quota consistente sul SSN e sulle tasche dei cittadini, generando un aumento immotivato di prescrizione di farmaci, visite, esami e ricoveri.
Tra le contraddizioni più stridenti, quella della lunghezza delle liste di attesa per le visite specialistiche e per i ricoveri ospedalieri che ha prodotto riflessioni critiche sul ruolo ed il reale funzionamento dell’intramoenia, che finisce col generare una forte disparità nell’erogazione della cura su base censuaria, oltre che dilatare i tempi di accesso alle visite specialistiche per chi non vi fa ricorso. Inoltre il Rapporto segnala che se la spesa delle famiglie in ticket per il 2015 è di 1.403.626.000 euro, gli italiani hanno sborsato nello stesso anno per l’intramoenia ben 1.118.395.000 euro.
Attualmente dall’intramoenia entra nelle casse pubbliche poco più 10% dei volumi generati dall’intramoenia stessa: circa 150 milioni di euro. La quota di ricavo lordo risulta inoltre progressivamente in discesa: circa il 15% nel triennio 2005-2007, intorno al 13% nel 2008.
Se si scende dal dato nazionale alla situazione delle diverse Regioni, i risultati non sono omogenei ma appaiono, comunque, tutt’altro che soddisfacenti. Nel Lazio i volumi complessivi di intramoenia producono più di 137.000.000 di euro, ma nelle casse della sanità regionale rimangono solo circa 13.000.000 di euro. In Lombardia si spendono in intramoenia circa 262.000.000 di euro, ma alle casse della Regione ne giungono solo circa 18.000.000.
Dalla relazione conclusiva del 2013 della Commissione Parlamentare di Inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali, si rileva che in circa 4 anni, dall’aprile 2009 al dicembre 2012, il numero di denunce al vaglio dell’attenzione parlamentare aveva raggiunto quota 570. Fra queste, 400 erano relative a casi che hanno comportato la morte del paziente, per errore imputato al personale medico e sanitario o per disfunzioni e carenze strutturali. Su 570 casi di presunti errori monitorati, 117 si sono verificati in Sicilia, 107 in Calabria, 63 nel Lazio, 37 e in Campania, 36. Oltre la metà dei decessi (232, il 58%) è riferibile alle regioni del Sud e Isole (Molise, Campania, Basilicata, Puglia, Calabria, Sicilia e Sardegna). Questi dati evidenziano le forti differenze territoriali in quanto ad emersione di casi di malasanità, con le Regioni del Nord che registrano meno criticità rispetto al Sud, e quelle sotto Piano di rientro che ne sono maggiormente esposte.
Di fronte alle ristrettezze dei bilanci regionali, non sorprenderebbe scoprire nella sanità italiana un parco tecnologico carente e non “aggiornato” rispetto alle nuove tecnologie, come conseguenza di un sistema impoverito e caratterizzato da bassi investimenti. E invece la presenza di apparecchiature tecnico- biomediche (nelle strutture ospedaliere e territoriali) risulta in aumento nel settore pubblico, anche se la loro disponibilità è fortemente variabile a livello regionale. Esistono, ad esempio, circa 106,2 mammografi ogni 1.000.000 di abitanti con valori che superano i 150 in due Regioni (Valle d’Aosta, Umbria). La regione che registra il rapporto minore tra apparecchiature tecnico-biomediche e abitanti è la Campania.
L’evoluzione pur faticosa dei piani di rientro di molte regioni, il varo dei nuovi Lea (Livelli essenziali di assistenza) e delle nuove politiche vaccinali, fanno ritenere che, comunque, il sistema non sia “immobile”, e che per alcuni versi siano state imboccate le strade giuste in un rapporto più equilibrato tra autonomia ragionale e Ministero della Salute.